Baricol / Nyhetsarkiv / MDFO 2020 patientens resa

MDFO 2020 patientens resa

Text: Kajsa Asp Jonson, leg. dietist och journalist

Den 30-31 januari arrangerades 2020 års Multidisciplinärt Forum för Obesitaskirurgi i Göteborg, på temat Patientens resa – från förberedelser inför operationen till livet som överviktsopererad.
Programmet spände över en stor bredd av frågor och gav generöst utrymme för gruppdiskussioner där multidiciplinär kunskap, kliniska erfarenheter och nätverk togs tillvara.

Om du vill läsa en kortare version av artikeln finns en sammanfattning här.

Programmet var utformat av dietisterna Anna Laurenius och Malin Bruto, samt sjuksköterska och med dr Tina Björserud tillsammans med My Engström, och med stöd av initiativtagarna Baricol Bariatrics och Johnson & Johnson. Målet var att belysa olika obesitaskirurgi ur olika perspektiv så som primärvård, nutrition och kulturella aspekter. Mötets moderator My Engström inledde och satte ramarna:

– Bariatrisk kirurgi är en del i en livslång behandling, den är inte ”klar” när operationen är genomförd. För att få ett bra resultat behövs en god följsamhet och ett gott teamarbete. Patienten behöver vara delaktig och vårdpersonalen kompetent. Genom att dela med oss av vår kunskap, erfarenhet och reflektioner bidrar vi till ett evidensbaserat tänk – de här dagarna bidrar till att utveckla och förbättra vården.

Personcentrerad långtidsuppföljning – tillsammans med patienten

Undersökningar visar att bara hälften av de som genomgått fetmaoperation har kontinuerlig kontakt med primärvården, man känner sig frisk och är ofta inte listad på någon vårdcentral. Men samtidigt är osteoporos vanligt, liksom järnbrist och låga nivåer av till exempel vitamin B12, och knappt hälften tar kosttillskott regelbundet. Varken vårdgivare eller patienter vet vad man långsiktigt kan förvänta sig, och det är många som inte känner till de riktlinjer som finns: Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi.

My Engström reflekterade utifrån sin egen forskning:
– Långtidsuppföljningen är en navigering mellan personcentrerad vård, primärvård och näringstillstånd, och inkluderar även multidisciplinära team och kulturella aspekter. Det handlar ofta om att ta tillvara erfarenheter och fråga vad patienten förväntar sig och vill veta. Den faktor som värdesätts högst är delaktighet – att få information.

Så vad finns det för hinder för att vara delaktig?
– Patienten känner sig kanske osäker på hur delaktig man ”får” vara, särskilt om personalen är stressad och inte bjuder in till delaktighet. Psykisk eller fysisk ohälsa kan göra det svårt att delta aktivt i vården, man orkar inte. Många har ”provat allt”, ser kirurgin som en sista utväg och kanske söker efter en extern kontrollmekanism. Den typen av förväntan på behandlingen kan vara ett hinder för delaktighet.

 

Metabol kirurgi minskar sjukdomsrisk OCH vikt

Torsten Olbers delade med sig av sina erfarenheter kring metabol kirurgi. Kirurgi är den metod som fungerar bäst för att behandla svår fetma, men effekterna på ämnesomsättning och signalsystem har minst lika stor betydelse som viktminskningen. Han inledde med en tankeväckande fråga:
– Är (svår) obesitas en sjukdom eller ett livsstilsval? Många menar att det kan vara både och, men fetma är enligt Global burden of disease en betydande orsak till sjukdom och förtida död. Många har kämpat med vikten hela livet.

Prevalensen av svår fetma har ökat och normalfördelningen vad gäller kroppsvikt har förskjutits.
– Alla är lite större, men det är inte det ökade medelvärdet som gör att kirurgi behövs. Påtagligt många är mycketstörre – det är de allra största som är aktuella för kirurgi, konstaterade han.

”Magen pratar med huvudet på ett nytt sätt”

– Det finns flera anledningar till att man går ner i vikt efter en operation. Utrymmet i magen är mindre men det är inte det som styr ätbeteendet. De som får god effekt av kirurgin är de som får bra svar på mättnadshormonerna, menar Torsten Olbers som är positiv till kirurgi som behandling av ett flertal sjukdomar och tillstånd:

Bariatrisk kirurgi syftar till att behandla typ 2-diabetes, sömnapné, infertilitet, hyperlipidemi, hypertoni, fettlever, njursjukdom, astma, psoriasis – och fetma. Kirurgisk fetmabehandling kan halvera risken att dö i förtid, halvera risken för hjärtinfarkt och minska cancerrisken – hos kvinnor med hela 50 procent. Risken för diabetes minskar drastiskt – tre av fyra patienter kan vara fria från diabetes under en lång period framåt, om man gör operationen i tid.

– Kirurgin innebär att man skjuter diabetesdebuten framför sig, ett decennium eller flera. Signaler och beteende ändras, man går ner i vikt och kroppen blir bättre på att hantera blodsocker och metabolism, därmed minskar också risken för komplikationer. Att operera borde vara en tydlig rekommendation från vården, det ska inte ligga på patienten att föreslå det, menar Torsten Olbers.

Han vill se regionala kompetenscentrum kring bariatrisk kirurgi, för bättre kvalitet och mer jämlik vård, och poängterade att den livslånga uppföljningen är viktigare än det kirurgiska ingreppet.
– I teamet ska fokus ligga på dietist och sjuksköterska, läkaren har en mindre central roll.

Säker metod som minskar hälsoriskerna

Hittills har 100 000 operationer gjorts i Sverige, det motsvarar 1 procent av befolkningen. Metoderna har utvecklats och operationstiden förkortats, komplikationerna blir allt färre och vårdtiden allt kortare.
– Fetmakirurgi är inte farligare än en gallstens- eller bråckoperation, menar Torsten Olbers.

Skälen till varför man vill bli opererad varierar. Torsten Olbers tror att viktstigmat är större hos kvinnor, medan många både män och kvinnor opereras för att minska risken för diabetes och hjärt- kärlsjukdom. Han vill ha ett bredare synsätt istället för att strikt utgå ifrån BMI.
– Vi måste ställa indikationen på ett annat fundament. Ta som exempel en kvinna som har BMI 34 som inte kan bli gravid – hon är för stor för att genomgå IVF-behandling, men för liten för kirurgi. Även när det handlar om att behandla diabetes typ 2 har man god effekt vid BMI strax under 35.

Fetma är även kopplat till psykisk ohälsa, men viktminskning i sig är inte tillräckligt för att må bättre psykiskt, man måste få behandling för båda delarna. Inte minst ses detta hos unga patienter.

– Mellan 30 och 50 procent av barn med fetma uppfyller diagnoskriterierna för psykisk ohälsa. De vi är sämst på att hitta är flickor med ADD, lyfte Lovisa Sjögren, Barnläkare i Halland som driver projekt för unga personer med fetma.

 

Näringstillstånd efter bariatrisk kirurgi – teori och praktik

Lars Ellegård gav en genomgång av olika parametrar som används för att följa nutritionsstatus och näringsupptag i långtidsuppföljningen efter obesitaskirurgi. Det finns många prover som kan tas och för dig som vill läsa mer om monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler finns Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi, framtagna av Anna Laurenius, leg. dietist och med dr, med flera. Riktlinjerna är granskade av Lars Ellegård, med flera.

– Det är mycket som påverkar proverna, poängterade Lars Ellegård. Kön, ålder, genetik, sjukdomar, viktnedgång, stress och infektion är några av dem. Många värden påverkas av hormoncykel, kost och läkemedel samt dygnsvariation. Vi har dessutom en fysiologisk reglering. Proverna ska inte tolkas som exakta värden – det finns alltid en bredd i vad som är normalt, och det kan finnas felkällor.

Förutom vitaminer och mineraler behöver man även bedöma leverstatus, samt CRP eller annan inflammationsmarkör. Albumin är ett protein som upprätthåller vårt osmotiska tryck, och som är bärare av flera näringsämnen såsom kalcium, zink, bilirubin och fettsyror.

– Albumin läcker ut ur blodbanan vid inflammation. Det ser ut som att man även har brist på näringsämnen, men ämnena sitter fast på albuminet och syns inte i blodet. Vid malnutrition eller övervätskning kan albuminnivåerna sjukna något, och vid leversvikt, brännskador och njurskador kan albumin sjunka kraftigt. För att kunna tolka värden behöver albuminnivå och CRP kontrolleras, menar Lars Ellegård.

Från publiken lyftes frågan om hur man bäst behandlar ett lågt blodvärde.

– Järntabletter: Duroferon först, Niferex som andrahandsalternativ. Biverkningarna kan bli mildare om man tar tabletten varannan dag, och det finns även parenteralt alternativ, sa Lars Ellegård.

Även frågan om vad som är lämplig nivå av vitamin B12 togs upp. Vissa patienter upplever att det behöver ligga högt för att man ska vara mindre trött.
– Eftersom B12 är ofarligt kan man ge det i syfte att höja livskvaliteten – även om det skulle vara en placeboeffekt, avslutade Lars Ellegård.

 

Primärvården har en viktig roll

Primärvården har en viktig roll i beslutet om behandlingsform vid fetma.

– Allmänläkaren är den som känner patienten och är många gånger outnyttjad resurs i valet av behandlingsmetod. Det handlar om patientens hela liv, inte bara strax före och de första 1-2 åren efter operation, inledde Karin Mossberg.

Uppföljning med kvalitet kräver resurser

Karin Mossberg konstaterade att det är få som känner till att det finns riktlinjer vid bariatrisk kirurgi, och att strukturen och rutinerna är ganska fyrkantiga i många regioner och landsting. Hon menar att det även finns ett stort behov av nationella riktlinjer för den uppföljning som sker i primärvården. Ofta medföljer ett PM från kirurgavdelningen, men det ser olika beroende på var operationen gjorts. Många känner sig osäkra på hur man ska behandla de här patienterna, och kanske de prioriteras bort när resurserna inte räcker. Patienten ska följas med årliga kontroller – resten av livet. På vissa ställen blir man kallad, på andra ansvarar man själv för att boka tid.

Ingreppet, de metabola effekterna av övervikten och eventuell medicinering gör att långtidsuppföljningen är komplex. Multimorbiditet, det vill säga när man har minst två olika sjukdomar, är vanligt. I normalbefolkningen har 19 procent två sjukdomar och nästan var fjärde person i åldern 20-79 år minst tre sjukdomar. Bara 29 procent har inga sjukdomar alls. När patienten har flera olika sjukdomar måste man ofta kompromissa och välja vad man ska fokusera på. Behandling med läkemedel kan bli komplicerat om medicinen interagerar med en annan samtidig sjukdom.

Cirka 1 procent av Sveriges befolkning är opererade för fetma idag. Biverkningarna, bland annat buksmärta, magsår och nutritionsdefekter, är många och vanliga; nio av tio har 1-2 symtom, och var tredje har legat på sjukhus med anledning av sina komplikationer. Men trots många symtom upplever patienterna en ökad livskvalitet.

– Om man sänker gränsen för vilka som ska erbjudas operation, till exempel för att minska risk för diabetes, blir antalet patienter som ska följas upp väldigt många fler, konstaterade Karin Mossberg. Hur ska primärvården prioritera vilka som ska få vård om det blir många fler som ska följas upp – vi får inte mer resurser. Men om antalet diabetespatienter minskar så kanske det ändå går på ett ut.

Diffusa symtom

Karin Mossberg berättade om forskningsprojektet BASUN som hon arbetar inom. Det är en kohort kontroll studie med 1127 fetmaopererade patienter. Årliga kontroller i primärvården efter 2, 5 respektive 10 år visar att det är stora skillnader i psykisk hälsa och konsumtion av primärvård. Psykisk ohälsa är betydligt vanligare än i normalpopulationen och det finns en överrepresentation av olika livstrauman bland deltagarna.

– Det dagliga livet påverkas och många patienter har ingenstans att vända sig med sina symtom och komplikationer som kan komma senare, såsom försämrad tandhälsa, oro, diffus smärta och värk i kroppen. Allmänläkaren har huvudansvaret för patienten genom livet och måste känna igen komplikationerna och symtomen, som ofta är diffusa, och veta hur de ska behandlas.

– Vi måste bli bättre på att samarbeta. Vissa patienter kanske ska få stanna kvar i specialistvården istället för att remitteras till primärvården, menar Karin Mossberg.

Även i när det gavs utrymme för diskussion lyftes att samverkan mellan kirurgavdelningen och primärvården behöver bli bättre – för patientens bästa. Några vägar att komma framåt är att bilda regionala kunskapscentrum och samla och utbyta erfarenheter, att samverka mer och utveckla bättre kommunikationsvägar samt att inte lägga alltför stort ansvar på primärvården.

Det är också viktigt att kommunicera med patienterna så att även de har god kunskap, förståelse och realistiska förväntningar, och väljer att komma på uppföljning. Om man har problem med till exempel smärta ska man återremitteras till kirurgspecialisten, och om det gäller svårare hypoglykemi behöver medicinkliniken kopplas in.

En samlad bild är att det efterfrågas mer teamarbete och mindre stuprörstänk, och riktlinjer för uppföljningen. MDFO är ett viktigt forum för att utbyta erfarenheter.

Det multidisciplinära teamet

Dietisten Laura Eggerichs berättade om sina erfarenheter av att arbeta med obesitaskirurgi på en privat klinik i Seattle. I det multidisciplinära teamet ingår sjuksköterskor, läkare, dietister, psykologer och fysioterapeuter. De samarbetar internt kring varje patient och utvecklingen av vård och bemötande.

Patienten behöver utbildning och kunskap. Dietisten gör en individuell genomgång av kostvanor (mat och dryck), och åtgärder för att gå ner i vikt och minska mängden fett i levern inför operationen. Därefter sätts långsiktiga mål och man förbereds för kirurgin samt får råd kring vitaminer och tillskott.
– Det är viktigt att man har en kontinuitet och i möjligaste mån får träffa samma vårdgivare varje gång, säger Laura Eggerichs. Tre månader är lagom för att förbereda sig mentalt inför operationen och för att hinna med den viktminskning som krävs.

Uppföljning sker en gång per månad i början, sedan kvartalsvis. Syftet är att patienten ska få utbildning och stöd för beteendeförändringar. Långtidsuppföljningen sker i grupp, med olika teman varje gång. De flesta uppskattar stödet i gruppen och tycker det är värdefullt att träffa andra i samma situation.

Laura skulle helst se att uppföljningen skedde månadsvis under första halvåret för att fånga upp eventuella problem. Hon skulle gärna även ha en kontakt vid 18 månader efter operation. Då är det många som nått en platå och behöver mer stöd.
– Kliniken ser uppföljningen som ett livslångt ansvarstagande men det är inte helt självklart att även patienten vill ha kontakt, konstaterade hon.

Även i Sverige varierar tiden för uppföljning. Bland deltagarna på MDFO har ungefär hälften 1-2 års uppföljning, var femte har 5 år, en fjärdedel har 10 år. Många sköter det via telefon kombinerat med provtagning på sin vårdcentral.

Interkulturell kompetens inom kost och jämlik hälsa

– Hur påverkas vården av att de som inte kan prata, förstå eller läsa svenska inte finns med i forskningen? inledde Maria Magnusson. De som behöver mest stöd är de vi vet allra minst om eftersom de ofta exkluderas i studierna.

Hon är verksamhetsansvarig för Folkhälsoenheten vid Sjukhusen i väster där bland annat Angered och östra Göteborg ingår. Befolkningen här har heterogen bakgrund. De har en hög andel ohälsa kopplat till levnadsvanorna och jämlik hälsa är ett kärnuppdrag på Angereds närsjukhus.

– Det råder ofta en kommunikationsbrist inom vården eftersom vi talar olika språk, men även på grund av brist på tillit och för att vi inte förstår varandras kulturer. I ett personcentrerat arbetssätt ser vi patienten som en person som är mer än sin sjukdom. Vi tar reda på behov, kunskap, resurser och förmågor och väver ihop det med vårdens resurser och expertis, samt skapar en plan för vård och behandling för att stödja personer i deras hälsofrämjande val.

Interkulturell kompetens är förmågan att kommunicera mellan olika kulturer. Det är viktigt att vi är uppmärksamma på att vi själva har en kultur, som påverkar lika starkt som andras. Vi behöver reflektera över hur de vi möter inkluderas utifrån språk, genus, funktionsvariation, nationell bakgrund eller andra faktorer. Som exempel visade Maria Magnusson en bild på Tallriksmodellen.
– Om man inte känner igen de livsmedel som är med på bilden kan det vara svårt att relatera och förstå budskapet och det skapas ett avstånd.

Via Vårdgivarwebben finns informationsbroschyrer om hälsosamma matvanor, på olika språk och anpassat efter olika matkulturer, fria att ladda ner.

Övervikt och fetma i ett mångkulturellt perspektiv

– De allra flesta människor gillar fett och socker, konstaterade Maria Magnusson. Det ger mycket energi och historiskt sett är det bra att äta mycket av det – brist på mat är en realitet för många. När man kommer till ett överflöd och starka drifter säger att man ska äta är det svårt att låta bli, och fetma kan bli ett stort problem i vissa grupper.

– Generellt sett är kalorier billigare i ohälsosam mat, och det är kalorier vi blir hungriga på, inte på näringsämnen. Billiga kalorier tränger ut de lokala råvarorna, det är ett globalt problem, menar Maria Magnusson. De med lägst inkomst har mindre variation i kosten och äter mer av ohälsosamma livsmedel och mindre av till exempel grönsaker och fisk.

Hon menar att man för att få en sann bild av en persons matvanor ställa måste fördjupande frågor. Det är stora skillnader i integrering, assimilation och hur mycket traditionerna får styra. Det är viktigt att vara uppmärksam och inte generalisera eller utgå ifrån sin egen bild av matkulturen i det land personen kommer ifrån.

Det finns många olika orsaker till skillnader i hälsan mellan olika grupper. Rökning, traditioner och livsmedelsval, socioekonomi, språk och utbildningsnivå, trauman, ojämlik vård samt svårigheter att skaffa jobb och bostad är några av dem.

Maria knöt ihop säcken och sammanfattade: – Vi behöver bli bättre på att lyssna.

Program MDFO 2020